UN PACIENTE quedó traumatizado cuando su cuerpo se incendió a la mitad de la cirugía, lo que le quemó las entrañas.
Mark, de 52 años, fue al hospital para que le extirparan un absceso de rutina, pero se despertó con la noticia de que un extraño accidente en la sala había provocado un terrible incendio.
Hisopo incendiado
Una máquina de diatermia, utilizada para detener el sangrado, hizo que un hisopo se incendiara, antes de que las llamas se abrieran paso a través de su carne expuesta, explicó Mark. Le tomó más de un año a Mark (no es su nombre real) recuperarse de sus terribles heridas y las cicatrices emocionales que causó.
Mark dijo “[Una enfermera] vino y dijo que había habido un incidente en el quirófano. Que me habían prendido fuego.
“No entendí a qué se refería, pero luego me llevaron a una sala y el cirujano vino a verme. “Empezó a charlar y luego dijo ‘Oh, te quemaste’”. Fue solo más tarde que Mark descubrió cómo la maquinaria se incendió.
Él cree que las llamas inicialmente pasaron desapercibidas porque ardían de color azul contra las cortinas médicas azules. El personal del quirófano pasó 20 minutos rociándolo con agua, pero cuando lo sacaron del quirófano había sufrido terribles quemaduras.
Las enfermeras que ayudaron en su recuperación fueron “brillantes”, dijo. Pero su peor momento llegó cuando el cirujano lo visitó para comprobar si necesitaría injertos de piel. “Lo escuché hablar con una de las enfermeras y decir ‘Creo que me salí con la mía’.
“No podía creer lo que acababa de decir. Me dejó horrorizado. Todo lo que estaba pensando era en su propia carrera”. Mark tardó un año en recuperarse de las lesiones físicas que sufrió.
Durante ese tiempo, tuvo que ausentarse por enfermedad a largo plazo de su trabajo como trabajador de apoyo para adultos con dificultades de aprendizaje. Mark recientemente resolvió su reclamo por una cantidad no revelada. Él no es la única persona que ha sido víctima de accidentes de incendios en cirugías.
Entre 2008 y 2018, los fideicomisos del NHS reconocieron 37 casos en Gran Bretaña.
Pero de 2009 a 2019, pagó casi 14 millones de libras esterlinas en acuerdos de compensación y honorarios legales. Los incendios como estos a menudo son alimentados por fugas de oxígeno y son causados por maquinaria defectuosa o equipos que producen chispas. A los activistas les preocupa que los hospitales del Reino Unido se estén quedando atrás con respecto a otros países en el registro de incendios quirúrgicos y la introducción de protocolos para reducir tanto su frecuencia como su gravedad.
La amenaza de los incendios quirúrgicos
La enfermera instrumentista del quirófano Kathy Nabbie ha pasado los últimos cinco años tratando de concienciar a sus colegas sobre la amenaza de los incendios quirúrgicos.
En 2017, después de escuchar cómo una mujer en Oregón, EE. UU., había sufrido quemaduras graves cuando le prendieron fuego en la cara durante la cirugía, hizo una simple lista de verificación de seguridad.
Su herramienta de evaluación del riesgo de incendios permitió a los colegas verificar la presencia de elementos que juntos podrían provocar un incendio. Estos iban desde el uso de antisépticos para la piel a base de alcohol cuando se preparaba al paciente hasta el uso de unidades electroquirúrgicas o luces de fibra óptica.
Una puntuación de tres o cuatro se consideraba de alto riesgo. Cualquiera que sea el puntaje, la herramienta FRAS requería que el personal informara al cirujano consultor antes de que comenzara el procedimiento y el conteo de puntos también debería documentarse en el registro del paciente.
Pero el personal superior no implementó la iniciativa y, cuando se produjo un incendio quirúrgico tres meses después, Kathy se enteró de que su lista de verificación plastificada simplemente se había guardado en un cajón.
“No podía creerlo”, dijo. “Después de eso, comenzaron a usarlo, pero ¿por qué diablos debería haber sido necesario fuego real para persuadirlos?”
Peter Walsh, director ejecutivo de Action Against Medical Accidents (AvMA), la organización benéfica del Reino Unido para la seguridad del paciente, dijo: “En nuestra organización benéfica hemos visto el efecto devastador que tienen los incendios quirúrgicos en las personas.
“Estos eventos son perfectamente evitables si se siguen las guías y los protocolos existentes. Los incendios quirúrgicos deben designarse como ‘Never Event’ junto con otros incidentes perfectamente evitables que causan daños graves y la muerte”.
